1例给药差错事件的根本原因分析及对策

颜 亚健, 艾 娟, 谭 彬, 孙 丹丹, 赵 永佺
联勤保障部队第九二八医院

摘要


目的：探讨运用根本原因分析法对给药差错事件进行管理及效果评价。方法：采用根本原因分析法（root
cause analysis method，RCA）及行动法对1例给药差错事件进行分析，使用事件时间序列表与差异性分析寻找近端原
因、5 Why工具法确认根本原因，并针对其采取多部门联动的系统改进措施，完善药物安全管理体系。效果：用药
医嘱途径选择准确率、查对流程规范落实率、审方准确率均提高，类似给药差错事件未见发生。结论：对给药差错
事件运用RCA进行分析，便于制定有效、系统的改进措施，使解决方案切实有效。

关键词


给药差错；根本原因分析法；用药安全

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