基于根本原因分析法的EICU一例压力性损伤进行性加重事件护理质量改进

黄 馥丽
中山大学附属第一医院

摘要


目的 探讨根本原因分析法（root cause analysis，RCA）在EICU患者压力性损伤进行性加重事件中的应用效果，为重症患者压力性损伤预防与护理质量持续改进提供参考。方法 选取本科室1例院外带入Ⅰ期骶尾部压力性损伤患者住院期间皮损进行性加重事件为研究对象，成立RCA小组，通过回顾病历资料、梳理事件时间线、访谈相关责任护士、绘制鱼骨图并结合5Why法进行追因分析，识别事件发生的系统性原因，制定并落实针对性改进措施。结果 患者住院期间在原有骶尾部压力性损伤基础上，先后出现肛周皮肤糜烂及近肛周处3 cm×3 cm新发皮损。RCA结果显示，事件发生的主要原因包括：压力性损伤风险动态评估不足；失禁相关皮肤管理不到位；交接班与上报流程不完善；个体化护理措施缺失；培训与监督机制不健全。针对上述问题，科室完善了风险分层管理、标准化交接模板、失禁相关皮肤管理流程、翻身减压方案及每日质控记录。改进后，翻身执行落实率由90%提高至98%，足跟悬空到位率由90%提高至95%，受压部位动态评估率由90%提高至100%。结论 RCA有助于EICU护理团队系统识别压力性损伤进行性加重事件中的深层系统因素，促进护理流程优化和质量改进，对临床同类事件的预防与管理具有一定参考价值。

关键词


根本原因分析法；重症监护病房；压力性损伤；护理管理；质量改进；失禁相关性皮炎

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参考


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